医保结算国家目前探索新方向，医院出局，国家直接结算

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医院出局，医保与械企直接结算

日前，山东省医疗保障局、山东省财政厅、山东省卫生健康委员会、中国人民银行济南分行四部门联合发布《关于印发医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案的通知》（以下简称《方案》），并发布结算业务流程图（见文末）。

《方案》提出，2021年9月底前，建立全省统一的药械结算监管平台(以下简称监管平台)，实现监管平台与省药械集中采购平台，完成带量采购药品耗材医保基金直接结算、非带量采购药品耗材医疗机构与医药企业自行结算在线监测功能开发。

在2021年年底前，依托监管平台先行开展国家和山东省组织集中带量采购药品耗材货款直接结算工作。逐步推进医疗机构与医药企业自行结算在线监测，2025年全面推行医保基金与医药企业直接结算工作。

参加直接结算的品种范围包括：全省各级医保定点公立医疗机构实际采购的国家、省级集中带量采购药品和医用耗材中选品种(以下简称药品耗材)。

并且，适时将价格不高于中选价的集中带量采购非中选品种纳入直接结算，并逐步扩大品种范围。

《方案》要求建立医保基金直接结算监管制度。全省统一确定监管平台合作银行，合作银行与监管平台对接，实现在线支付。医药企业使用其在合作银行开立的结算账户、收款商户接收药品耗材结算货款(含直接结算和自行结算)。

医保经办机构使用银行企业网银进行药品耗材货款的直接结算，实现直接结算工作全程监管医保经办机构在合作银行开设一个药品耗材货款资金结算账户（以下简称结算账户)用于接收医疗机构缴纳药品耗材货款等相关款项，不得将医保基金违规转入该资金账户；结算账户资金收到医疗机构缴款后应于2个工作日内划转医保基金支出户。

对未纳入医保基金直接结算范围的药品耗材货款，由医疗机构通过其银行结算账户支付至医药企业在合作银行开立的结算账户(商户)。企业结算申请、医疗机构审核、货款结算支付等业务通过监管平台及相关银行办理。

基层医疗卫生机构暂未纳入直接结算范围的药品耗材货款，参照自行结算流程开展结算申请、对账业务，结算支付仍按现行结算政策执行；自2021年11月起实行基层医疗卫生机构药款次月底支付制度，条件成熟时将基层医疗卫生机构药款纳入直接结算范围。

据赛柏蓝器械观察，该《方案》应该是全国关于建立医保直接结算机制的首个省级文件，由此，国家对于在耗材方面实行医保直接结算政策也终于实现省级范围落地。长期以来回款涉及到的三方纠葛里，医院直接出局，由医保对耗材企业直接结算。

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多地出台回款新政策

关于直接结算，今年6月国家八部门发布的《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》，医疗机构应按采购合同与企业及时结清货款，结清时间不得超过交货验收合格后次月底，推进医保基金与企业直接结算。

另外，一些地方也正在推进医保基金与医药企业直接结算，但标准和执行力度不一，此次省级范围的实行，并且建立严格的监管机制，应该在执行力度上会有明显加持。

在一些还未实行医保直接结算的地区，对拖欠回款的现象也相应加强了惩罚力度。

日前，河北省八部门联合发布《关于开展河北省医用耗材集中带量采购和使用的实施方案》。在医保基金总额预算管理基础上开展结算，建立集中带量采购预付机制，合同签订后，医保基金按年度约定采购金额的50%预付医疗机构，作为医疗机构向企业支付产品采购款的周转金，专款专用，降低中选企业交易成本。

按照医疗机构采购进度，从医疗机构申请拨付的医疗费用中按季冲抵预付金，直至全部收回。医疗机构应按采购合同与企业及时结清货款，结清时间不得超过交货验收合格后次月底。

文件规定，对无正当理由不按时支付产品货款的医疗机构，按照政策规定给予预警，预警后5个工作日内仍不回款的，暂缓拨付该定点医疗机构医保费用。另外文件强调，推进医保基金与企业直接结算。

5月，广东省在新型冠状病毒（2019-nCoV）检测试剂集中带量采购文件中指出，各地要建立医疗机构医用耗材采购结算专户和履约保证制度，根据医疗机构采购金额，从医疗机构的医保结算基金和预拨周转金中，按照不低于中选品种合同约定采购总金额的30%提前预付给医疗机构，划入结算专户，专项用于货款结算，采购量完成后，仍应继续优先使用中选品种，并保证及时回款。医疗机构作为回款结算第一责任人，要按合同约定及时与中选企业结算。

去年8月，《贵州省医药集中采购平台货款统一结算管理暂行办法》中提出，周转金额度为上年度月均拨付医保基金的50%（其中药品和医用耗材分别为月均拨付医保基金的30%、20%）。

医疗机构、供应商应按要求对在采购平台上发生的交易进行在线结算，即医疗机构应将采购货款在线支付给结算专户下设的医疗机构子账户，通过采购平台结算专户将采购货款支付给供应商子账户。医疗机构应在付款期限内将货款足额支付至医疗机构子账户，不支持一笔订单分批支付。

对于非带量采购品种，四川省要求医药机构在药械交货验收合格后30天内，将药械货款划转至监管账户，监管账户收到货款后向医药机构发出到账提示，并于3个工作日内按照与医药机构签订的委托付款协议，向相应医药企业的结算账户划转药械货款。

长期欠款会造成企业额外成本，严重影响企业积极性，“保回款”已成为国家和地方对耗材集采的重点要求之一。从政策角度观察，统一的药械结算监管平台，实现医保与企业直接结算，是国家在耗材带量采购支付方式上的指向所在。

附：结算业务流程图

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